| ■【ご依頼主様】
(※お客様の個人情報は守秘義務により守られます。) |
| お 名 前 |
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| ご 住 所 |
〒 |
電話番号
（携帯・自宅・会社） |
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ＦＡＸ番号 |
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| 作 家 名 |
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| 作 品 名 |
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商品番号 |
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| 販売価格 |
円（税込み
円 ） |
■【代金のお支払い方法】
（下記より、@、A、Bのどれかをお選び下さい。）
| @現金一括払い（銀行振込み）を希望 |
| A代金着払いを希望 （商品到着時に宅急便の「クロネコヤマト」の代引き払い） |
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[・縦+横+高さ＝160cmまで。・税込み30万円まで ・代引き手数料は無料です。] |
| B分割払いを希望 (ショッピングクレジットを御利用・3回〜60回まで可。) |
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下記、(A)、(B)どちらかを選び、ご希望の支払い回数をご記入下さい。 |
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（A）、[ ] 回払い、均等払い希望。 |
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（B）、[ ] 回払い、ボーナス併用払い希望。 |
■【納品日と時間帯】（※「ご希望納品日」と「ご希望時間帯」をお知らせください。）
| [納品日]・ 第一希望日
（ 月 日）
・第二希望日 （ 月 日） |
| [時間帯] 午前中 ・12〜14時
・14〜16時 ・16〜18時 ・18〜20時
・20〜21時
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■【ご購入の手順についての弊社からの連絡方法をご選択下さい。】
| ※下記の（A）、（B）どちらかをお選び下さい。 |
| （A）連絡は全てFAＸのみにして欲しい。(電話は不可) |
| （B）連絡は固定電話・携帯電話、いずれかを希望。 |
| 電話連絡は[携帯・自宅・会社] に
（ ）時〜( )時頃を希望。 |
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■【お客様の通信欄】（ご質問、お問合わせ等は下記にご記入下さい。）
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