| ■【ご依頼主様】
(※お客様の個人情報は守秘義務により守られます。) |
| お 名 前 |
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| ご 住 所 |
〒 |
電話番号
（携帯・自宅・会社） |
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ＦＡＸ番号 |
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| メールアドレス |
@ |
| 作 家 名 |
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| 作 品 名 |
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| 販売価格 | 円
（消費税込 円） |
■【代金のお支払方法】
（①、②、③のどれかを○印で囲み、(A)、(B)どちらかに回数をご記入下さい。）
| ①現金一括払いを希望 （銀行振込み） |
| ②代金着払いを希望 （商品到着時に宅急便の「クロネコヤマト」の代引き払い） |
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[・縦+横+高さ＝160cmまで。・税込み30万円まで ・代引き手数料は無料です。] |
| ③分割払いを希望 (ショッピングクレジットを御利用・3回～60回まで可。) |
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（A）[ ] 回払い、均等払い希望。 |
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（B）[ ] 回払い、ボーナス併用払い希望。 |
■【納品日と時間帯】（※ご希望納品日とご希望時間帯をお知らせください。）
| [納品日]・ 第一希望日
（ 月 日）
・第二希望日 （ 月 日） |
| [時間帯] 午前中 12～14時
14～16時 16～18時 18～20時
20～21時
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■【ご購入の手順についての弊社からの連絡方法をご選択下さい。】
| ※下記の[A]、[B]どちらかに○印を、必要項目にもご記入をお願いします。 |
| [A] 連絡は全てメールのみにして欲しい。(電話は不可) |
| [B] 連絡は固定電話・携帯電話どちらでも良い。 |
| 電話連絡は[携帯・自宅・会社] に希望。
（ ）時～( )時頃が良い。 |
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■【お客様の通信欄】（ご質問、お問合わせ等は下記にご記入下さい。）
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